심장내과 중재시술(스텐트 등)의 내과적 적용 기준

스텐트 삽입을 포함한 중재시술은 심장내과의 치료에서 수술 없이 혈관을 넓히는 대표적 방법으로 자리 잡고 있습니다. 하지만 모든 환자에게 무조건 시행되는 것은 아니며, 내과적 치료만으로 조절이 어려운 경우에 한해 적용됩니다. 이 글에서는 스텐트 삽입이 필요한 허혈성 심장질환의 진단 기준, 중재시술 전후 약물 치료의 조정 원칙과 병행, 내과적 치료와 중재시술 간 설정과 선택 기준을 중심으로 상세히 분석해 보겠습니다. 

 

스텐트 삽입이 필요한 허혈성 심장질환의 진단 기준

 

허혈성 심장질환은 관상동맥이 좁아지거나 막혀 심근에 충분한 혈액 공급이 이루어지지 않을 때 발생하며, 대표적으로 협심증과 심근경색이 포함됩니다. 이러한 질환에서 중재시술, 특히 스텐트 삽입술은 내과적 치료로도 증상 조절이 불충분하거나, 특정 영상학적 및 생리학적 지표를 통해 혈류 제한이 명확히 확인될 경우에만 시행됩니다. 내과적 적용 기준의 첫 단계는 증상의 지속성과 악화 여부입니다. 안정형 협심증 환자 중에서도 니트로글리세린 투여 후에도 흉통이 반복되거나, 생활 제한을 초래할 정도의 증상이 있는 경우 시술 대상이 됩니다. 두 번째는 영상학적 협착도 평가로, 관상동맥조영술상 70% 이상 협착된 병변이 있거나, 좌주간부의 50% 이상 협착이 보이면 시술 고려 대상이 됩니다. 그러나 영상만으로는 부족하기 때문에, FFR(분획 흐름 예비량)이나 iFR(즉시 흐름 예비량) 같은 생리학적 검사도 병행됩니다. FFR 수치가 0.80 이하일 경우 해당 병변은 혈류 제한을 유발하는 병소로 간주되어 중재시술의 내과적 적응증으로 분류됩니다. 또한, ST분절 상승 심근경색(STEMI) 환자는 시술이 아닌 다른 선택지가 거의 없으며, 즉각적인 관상동맥 중재술이 사망률을 낮추는 가장 중요한 치료가 됩니다. 반면, 비 ST분절 상승 심근경색(NSTEMI) 환자에서는 위험도 평가가 더욱 중요해져 GRACE 점수, 심초음파상 좌심실 기능 저하, 고감도 트로포닌 상승 정도 등을 종합적으로 분석한 후 시술 여부를 결정하게 됩니다. 즉, 단순히 '막혔다'는 이유만으로 스텐트를 삽입하는 것이 아니라, 임상적 증상, 영상 평가, 생리적 데이터가 동시에 충족될 때 중재시술은 내과적으로 허용 가능한 치료 전략으로 인정됩니다.

 

 

중재시술 전후 약물 치료의 조정 원칙과 병행

 

스텐트 시술의 내과적 의의는 단순히 혈관을 넓히는 데 그치지 않으며, 시술 전후의 약물 전략이 환자의 장기 예후에 결정적 영향을 미칩니다. 시술 전에는 항혈소판제인 아스피린과 P2Y12 억제제(클로피도그렐, 티카그렐러, 프라수그렐 등)를 병용 투여하는 것이 기본이며, 이는 시술 중 혈전 생성 위험을 줄이고 스텐트 삽입 직후 급성 폐색을 방지하는 목적입니다. 최근 가이드라인에서는 STEMI 환자의 경우 시술 전 티카그렐러를 선택적으로 우선 사용하며, 안정형 협심증 환자는 시술 중 결정하는 경우도 많습니다. 항응고제(헤파린 또는 비타민 K 길항제, NOAC 등) 복용 환자의 경우 출혈 위험을 고려하여 복합요법의 중단 여부와 병용 기간을 사전에 정밀하게 조정해야 하며, 특히 고령 환자나 신기능 저하 환자에서는 개별화된 처방이 필수적입니다. 시술 후에는 이중항혈소판요법(DAPT)의 유지 기간이 핵심 논점이 되며, 스텐트 종류(약물 방출형, 생체흡수형 등)와 환자의 출혈 위험도에 따라 1개월에서 12개월까지 다르게 적용됩니다. 예를 들어, 출혈 위험이 높은 환자에서는 DAPT 기간을 1~3개월로 단축할 수 있지만, 재협착이나 심근경색 재발 위험이 높은 경우 12개월 이상 연장됩니다. 이외에도 베타차단제, ACE 억제제, 스타틴 등은 시술과 무관하게 지속적으로 유지해야 할 약물로, 심장 기능 보호와 동맥경화의 추가 진행 억제를 위해 필수적입니다. 결국 중재시술은 단독 치료가 아니라, 약물요법과의 병행을 전제로 하는 다층적 치료 전략이며, 내과적 관리 없이 단독으로는 재발률과 사망률 감소에 한계가 있는 치료법입니다. 이에 따라 시술 전후의 약물 조정 전략은 단순한 병용이 아닌, 임상상태에 따른 설계와 변경이 반복되는 역동적인 시스템으로 작동하며, 이를 환자와 충분히 논의하고 개별화할 수 있어야 진정한 내과적 적용이 이루어졌다고 볼 수 있습니다.

 

 

내과적 치료와 중재시술 간 설정과 선택 기준

 

심장내과에서는 중재시술과 내과적 치료 중 어느 하나를 일괄적으로 우선시하지 않으며, 각 환자에 맞는 '적절한 개입 시점'을 찾는 것이 핵심입니다. 예를 들어, 안정형 협심증 환자에서 협착은 확인되었지만 증상이 경미하거나 조절 가능한 경우에는 약물 치료만으로도 예후가 동일하다는 연구 결과가 다수 존재합니다. 대표적으로 ISCHEMIA 연구는 2020년 발표 이후, 중증 허혈 환자에서도 무증상 또는 경증 증상 환자에게는 내과적 치료가 중재시술과 동일한 장기 생존율을 보였다는 점에서 큰 반향을 일으켰습니다. 즉, 스텐트 삽입은 환자의 통증 완화에는 도움이 되지만, 심근경색이나 사망률을 낮추는 데에는 제한적일 수 있으며, 따라서 시술 자체를 '마지막 수단'이 아니라 '적정 시점의 보조 수단'으로 재정의해야 한다는 흐름이 강화되고 있습니다. 반면, 급성관상동맥증후군에서는 이러한 논리가 적용되지 않으며, 응급 중재를 통해 심근 괴사를 최소화하는 것이 절대적입니다. 또한 일부 환자에서는 해부학적으로 시술이 불가능하거나 시술 후에도 재협착 위험이 높은 복잡 병변(분지부 병변, 만성 폐색병변 등)이 존재하며, 이러한 경우에는 내과적 치료가 오히려 안전한 선택이 될 수 있습니다. 고령, 다병변, 만성신질환, 뇌혈관질환 병력 등은 시술 위험을 증가시키므로, 오히려 철저한 약물치료 전략과 생활습관 개선에 중점을 두는 것이 장기적 예후에 더 효과적일 수 있습니다. 결국 내과적 치료와 중재시술은 대립하는 것이 아니라, 서로 보완적 관계이며, 이 둘의 균형과 시점 설정이야말로 심장내과 진료의 가장 중요한 전문성 중 하나입니다. 환자와의 상담을 통해 진단 결과, 영상 소견, 증상 강도, 동반 질환, 약물 반응 등을 종합적으로 고려해 치료 전략을 세우는 것이 중요하며, 이러한 다요소적 판단 과정이 내과적 접근 기준의 핵심이라 할 수 있습니다.

스텐트 삽입을 포함한 심장내과 중재시술은 단순한 혈관 넓히기 기술이 아니라, 내과적 판단과 진단 전략의 최종 결과로서 위치해야만 환자에게 이득을 줄 수 있습니다. 증상, 검사 결과, 위험도 평가가 정밀하게 해석되어야만 시술의 필요성이 증명되며, 그 전후의 약물요법과의 조화가 없다면 오히려 시술의 효과가 반감될 수 있습니다. 결국 중재시술은 내과적 치료와 결합되어야만 진정한 치료 전략으로 기능하며, 의사의 판단력과 병태생리적 이해가 그 성패를 좌우하게 됩니다.